辽宁医保慢性病政策

1. 辽宁医保慢性病政策

慢性病医保什么政策？

2. 辽宁慢性病医保补助标准

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本市将企业参保人员慢性病门诊医疗费补助病种扩大到15种，补助金额进一步提高，慢性病患者就医购药将更加便捷。[补助病种]扩大到15种在高血压病（重度）、陈旧性心肌梗塞、风湿性心脏病、肺心病、糖尿病（具有合并症之一）、慢性病毒性肝炎、肺结核、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进等9种慢性病基础上，新增帕金森病、重症肌无力、溶血性贫血、白血病（包括慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病，下同）、白塞氏病、肝硬化（包括酒精性肝硬化、心源性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化等，下同）等6种，这15个病种纳入企业参保人员慢性病补助病种范围。对新增的6种慢性病的病种诊断标准，市医保中心目前组织专家正在制定中，预计今年六七月份将对新增的6种慢性病参保人员进行检诊。[起付标准]调整到300元大连市劳动和社会保障局医疗保险处有关负责人介绍，该政策调整前，定点三、二、一级医院门诊慢性病补助起付标准分别为850元、500元、400元，定点社区卫生服务中心和定点零售药店为400元。调整后，各级别定点单位门诊慢性病补助起付标准均为300元。调整前，起付标准以上、最高补助限额以下统筹基金在职职工补助比例为70%，退休职工为85%。调整后，起付标准以上、最高补助限额以下统筹基金补助比例统一为85%。[白血病]年补助5000元糖尿病（具有合并症之一）的统筹基金年最高补助限额由2500元提高到3000元；新增补助病种中，白血病年最高补助限额达5000元。其他病种年最高补助限额分别为：甲状腺功能亢进、肺结核1000元；高血压病（重度）、陈旧性心肌梗塞、风湿性心脏病、肺心病为1800元；慢性病毒性肝炎2500元；系统性红斑狼疮、帕金森病、重症肌无力、溶血性贫血、白塞氏病、肝硬化3000元。经检诊认定同时患有上述两种或两种以上慢性病的，在原最高补助限额的基础上增加500元。门诊慢性病患者在结算年度内的门诊慢性病补助报销比例不受住院次数影响（不包括建立家庭病床期间）。因慢性病住院治疗期间（包括建立家庭病床期间）发生的门诊慢性病费用，统筹基金不予补助。结算年度内，因补助病种办理家庭病床治疗1次的，门诊慢性病补助统筹基金最高补助限额减半；办理2次（含2次）以上的，本年度不再享受门诊慢性病补助，补助待遇核减在次年进行。[诊疗费用]纳入补助范围大连市劳动和社会保障局称，政策调整前，只是药品费用纳入补助范围；调整后，除药品费用外，还将检查和治疗费用也纳入门诊慢性病补助范围。享受门诊慢性病补助的参保人员在所选慢性病定点单位门诊发生的医疗费（包括药费、检查费和治疗费），应属于《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版实用手册）或《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版实用手册），且是治疗检诊认定合格病种的医疗费。享受门诊慢性病补助人员在定点单位须持IC卡就医购药，发生的费用属于自己应承担的个人负担部分，由本人与定点单位结算；属于统筹基金支付的，由医保中心与慢性病定点单位结算。结算年度为每年1月1日至12月31日。大连市劳动和社会保障局提出，门诊慢性病定点单位不得上传虚假信息，套取医保基金，不得通过不正当手段诱导享受门诊慢性病补助人员选择定点单位。对违反门诊慢性病补助政策的定点单位将取消其医疗保险定点资格。享受门诊慢性病补助的参保人员应自觉遵守门诊慢性病补助的有关规定，不得冒名顶替使用门诊慢性病补助费用。对弄虚作假取得门诊慢性病补助的参保人员经查实后，取消其门诊慢性病补助资格，追回已补助的门诊慢性病补助费用，并按照基本医疗保险有关规定给予相应处罚。[结算方式]持卡现时结算从2008年7月1日起，现金垫付一年一报的结算方式改为持卡现时结算。具体地，帕金森氏病、重症肌无力、溶血性贫血、白血病、白塞氏病、肝硬化的检诊、复检、定点单位选择工作由医保中心组织安排，经检诊认定享受门诊慢性病补助的参保人员从2008年7月1日起享受待遇，最高补助限额折半计算。2008年1月1日前已检诊合格的享受门诊慢性病补助人员，从2007年12月1日起享受本办法规定的补助待遇。2007年12月1日至2008年6月30日发生的费用由个人现金垫付，医保中心在2008年6月30日前根据各定点单位上传信息将已发生的补助费用一次性拨付到IC卡中。从2008年7月1日起门诊慢性病患者在定点单位须持卡就医。门诊慢性病患者从2007年12月1日到2008年12月31日发生的费用累计计算，起付标准和最高支付限额按本规定执行。希望能对你有所帮助！

3. 辽宁省慢病门诊政策

城乡居民基本医疗保险，是幸福生活的重要保障。居民医保政策的调整，关乎您的看病报销。2022年度城乡居民基本医疗保险报销政策有所调整，一起来看看吧！







门诊



普通门诊起付线为50元，报销比例为50%，年度最高支付限局桥额65元。
门诊慢性病（一类、二类）起付线为100元，报销比例为80%。一类每人每年合并最高支付限额800元；二类每人每年合并最高支付限额2400元；同时患有门诊慢性病第一、二类慢病的，每人每年最高支付限额2400元。
门诊特殊疾病（透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、肺动脉高压）起付线和报销比例按照住院标准执行，一年只负担一次起悉腊渣付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。







住院



普通患者住院，二级医院起付线为500元睁悄，报销比例为75%；三级医院起付线为1500元，报销比例为60%，省外定点医疗机构异地就医报销比例为二级医院60%，三级医院50%。符合政策规定的医疗费用按甲、乙类分类管理，甲类按100%，乙类按95%分别计入基金支付范围。一个年度内多次住院，起付标准相同。参保居民

4. 辽宁省慢病门诊政策最新

省医保局相关负责人对全省门诊慢特病保障制度的重大变化进行详细讲解。      2022年,辽宁省医保局会同14个地市的医保部门和定点医院,共同制定了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号,以下简称17号文件)。17号文件从五个方面对全省职工医保和城乡居民参保人员的门诊慢特病保障制度进行规范,建立全省病种目录、统一全省病种认定标准、明确费用保障范围、合理确定待遇水平以及优化经办服务。全省参保人员的待遇水平普遍提高,尤其是透析、恶性肿瘤、严重精神障碍等重特大疾病患者的待遇水平明显提高;在疫情防控常态化的背景下,医保的经办服务更加便捷。新政策将自2023年1月起全省施行。      2022年11月18日,辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙介绍了17号文件主要的五处亮点:一、利于传染病的防治      以艾滋病为例,将艾滋病作为新增病种纳入全省的病种范围。各地医保部门将为艾滋病患者提供良好的门诊医疗保障待遇。自2023年1月份开始,全省城镇职工医保和城乡居民医保,每个季度分别为艾滋病患者提供最低不低于2000元和1800元的门诊待遇,个别统筹地区年度支付额度合计能达到1万元。患者门诊就诊没有个人起付线,支付比例方面职工不低于85%,居民不低于80%,部分统筹地区能达到90%以上。二、利于解决因病致贫问题      以透析为例,一是大幅度提高门诊透析最低支付限额,居民医保不低于6000元/月,是目前部分地市标准的倍(提高了近50%),利于腹膜透析的推广。二是促进医院提升门诊透析治疗效果。支付限额提高后,门诊透析次数可由目前每月12到13次提高到14到15次,要求定点医院每月至少提供一次门诊血液透析滤过,鼓励开展高通透析,总体门诊透析效果会明显改善。三是扩大了保障范围。将透析治疗必须的辅助用药、常规检查化验项目以及医用耗材纳入医保门诊支付范围,个人综合费用负担大幅度减轻,避免因病致贫。三、利于恶性肿瘤的合理治疗      一是将恶性肿瘤细分为4大类,包括门诊放化疗、镇痛治疗、内分泌治疗和辅助治疗,设置不同的支付限额。二是恶性肿瘤门诊化疗执行住院的医保支付限额,各地普遍在10万元左右,部分统筹地区门诊化疗的报销比例高于住院报销比例,引导参保患者更多地使用门诊治疗,减少不必要的住院治疗。三是新增肿瘤患者的门诊镇痛治疗,年度医保报销额度超过2万元,不需要住院镇痛。四、利于重特大疾病的治疗      以严重精神障碍为例,我省的17号文件,是医保部门落实《辽宁省精神卫生条例》的一个具体措施。病种由原来的以精神分裂症为主扩大到严重精神障碍所有的6个病种,城乡居民的支付比例不低于80%,每个季度医保报销额度不低于1200元,年度合计近5000元,对应的医疗费用近7000元。据卫生健康部门测算,患者常用药品的年度费用集中在5000到6000元之间,医保支付后,个人和家庭的疾病经济负担将大幅度减轻。五、利于疫情防控常态化下的参保人员就医和异地长期居住人员的医保认定与报销      一方面,扩大了定点医院的范围。取消目前参保患者一年只能限定一家医院的规定,允许患者自愿选择公立医院或民营医院。另一方面,要求各统筹地区按月开展病种认定业务,省内异地长期居住人员在居住地认定的结果,参保地承认,这将大幅度减轻异地居住人员往返参保地进行认定的负担。对话:辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙      记者:17号文件是全省首次规范门诊慢特病,目前全省确定了41个病种,各地参保职工和城乡居民对此都很关注,请问全省病种目录是如何制定的?不在目录范围内的病种如何处理?      付海龙:目前17号文件确定了41个病种,个别病种又进一步细化。建立全省病种目录这项工作,我们按照严格的程序要求,进行了充分考虑和论证后确定的。首先我们确定了病种选择的基本原则。即将透析、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、康复治疗(未成年人)以及糖尿病(合并症和并发症)、脑卒中、心肌梗死等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病,纳入全省统一的门诊慢特病病种目录。其次,目录是在全省近150个病种基础上,采用全国病种认同度评分方法,将辽宁现有的职工和居民医保病种合并综合赋分后排序,筛选出分数位居前列的病种。再次,根据病种的临床科室分布,调整优化病种结构(种类)并进行专家论证,删除了门诊费用低的病种。对于省局确定的41个具体病种,允许各市根据本地患者人数等实际情况,自行确定本统筹地区的病种范围。同时省局鼓励支持各地从职工医保开始,探索由病种保障向费用保障过渡办法,省直医保将会率先开展探索。      记者:各地病种确定之后,病种的认定成为参保人享受门诊慢特病待遇的首要环节。之前各地的认定标准存在着较大的差距,因其具有很强的专业性,请问省局是如何统一全省认定标准的?      付海龙:我省的认定标准,在学习借鉴外省认定标准和总结各地病种认定实践经验的基础上,由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学以及锦州医科大学等高校附属医院以及部分地市的中心医院,共计150多名临床专家逐个病种研究论证后确定的。临床专家按照“因地制宜、科学适用”的原则,细化病种准入条件,严把病种入口关。相对于目前各统筹地区的认定标准,全省病种认定标准宽严相济,宽的方面如将出现糖尿病肢端坏疽的纳入认定范围;严的方面如将高血压所致血管狭窄程度、糖尿病合并周围神经病变定量化,避免低标准纳入造成基金浪费。全省认定标准起草完毕之后,反复征求各地意见,全省有100多名临床医师给予了肯定意见,我局采纳了部分医师对于个别病种认定标准细节调整的意见。将全省首次统一的认定标准作为试行版本供各地使用,试用一段时间后根据各地情况组织临床专家进行调整完善,确保认定标准科学合理。 针对各地存在的部分认定人员长期(24个月)未发生医疗费用的问题,要求各市全部清退,解决只进不出的问题。      记者:17号文件通过提出最低待遇指导线的方式来规范待遇水平。请问我省待遇标准指导线制定过程中,考虑了哪些因素,具体包括哪些具体内容?      付海龙:按照保障基本、权责对等和基金收支平衡原则,在综合分析各市现行政策、实地调查、费用测算以及评估地市统筹基金承受能力之后,分别确定了全省职工医保和居民医保的支付比例与支付限额的指导线,即各地不得低于此待遇标准,可以适当上浮。具体保障待遇包括三方面内容:      起付标准。除艾滋病、严重精神障碍等12个特殊疾病全省统一不设置起付之外,其他由各市自行确定。      支付比例。我们充分考虑了当前实际支付水平、拉开合理差距和基金可承受三个要素。一方面,根据全省实际报销水平,确定最低支付比例不低于60%、特殊疾病适当提高的基本原则。另一方面,支付比例保持合理差距,体现在病种之间、险种之间、医院之间共三个维度。      支付限额。这是全省统一规范的难点,既要体现职工和居民两个险种筹资差异带来的待遇差距,还要考虑基金可承受能力,避免基金浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证,我局根据每个病种的临床诊疗实际,确定了待遇享受时限(年度、季度、月度),在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额(下限)。      从实际保障效果来看,我省大部分统筹地区的病种待遇标准得到了提高,尤其是城乡居民,部分地市从20多种增加到40多种,增加了4个未成年人病种;从病种角度来看,恶性肿瘤、透析(月定额下限职工医保6600元/居民医保6000元)和严重精神障碍(职工不低于1600元/季度,居民不低于1200元/季度)等容易因病致贫的患者实际待遇水平显著提高。      各统筹地区将千方百计筹措资金,确保待遇落实到位,有条件的地区将在全省指导线的基础上适当上调待遇标准,但部分统筹地区的个别待遇过高造成浪费基金的病种支付限额(支付比例)也应适当下调。

5. 辽宁慢病医保新政策，慢病补助只能报一项病吗

法律分析：如果同时患有两种以上符合病种规定的慢性病，本人只能选择一种进行申报回。只要按时足额缴答纳基本医疗保险费，基本医疗保险门诊重症慢性病病种之一的参保职工或居民，均可申报严重慢性病门诊报销待遇。申请时，由二级以上定点医疗机构临床医师根据参保人员病情填写申请表，并提供加盖医院公章的诊断证明、与申报病种有关的近期医疗资料，然后由医保经办机构从严重慢性疾病鉴定专家库随机选择专家，通过“盲评”方式组织评审。恶性肿瘤每季度评审一次，其他病种每年评审一次。

法律依据：《城镇居民基本医疗保险实施细则》 第二条 城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。【摘要】
辽宁慢病医保新政策，慢病补助只能报一项病吗【提问】
法律分析：如果同时患有两种以上符合病种规定的慢性病，本人只能选择一种进行申报回。只要按时足额缴答纳基本医疗保险费，基本医疗保险门诊重症慢性病病种之一的参保职工或居民，均可申报严重慢性病门诊报销待遇。申请时，由二级以上定点医疗机构临床医师根据参保人员病情填写申请表，并提供加盖医院公章的诊断证明、与申报病种有关的近期医疗资料，然后由医保经办机构从严重慢性疾病鉴定专家库随机选择专家，通过“盲评”方式组织评审。恶性肿瘤每季度评审一次，其他病种每年评审一次。

法律依据：《城镇居民基本医疗保险实施细则》 第二条 城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。【回答】

6. 2023辽宁省医保慢病新的规定

省医保局相关负责人对全省门诊慢特病保障制度的重大变化进行详细讲解。      2022年,辽宁省医保局会同14个地市的医保部门和定点医院,共同制定了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号,以下简称17号文件)。17号文件从五个方面对全省职工医保和城乡居民参保人员的门诊慢特病保障制度进行规范,建立全省病种目录、统一全省病种认定标准、明确费用保障范围、合理确定待遇水平以及优化经办服务。全省参保人员的待遇水平普遍提高,尤其是透析、恶性肿瘤、严重精神障碍等重特大疾病患者的待遇水平明显提高;在疫情防控常态化的背景下,医保的经办服务更加便捷。新政策将自2023年1月起全省施行。      2022年11月18日,辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙介绍了17号文件主要的五处亮点:一、利于传染病的防治      以艾滋病为例,将艾滋病作为新增病种纳入全省的病种范围。各地医保部门将为艾滋病患者提供良好的门诊医疗保障待遇。自2023年1月份开始,全省城镇职工医保和城乡居民医保,每个季度分别为艾滋病患者提供最低不低于2000元和1800元的门诊待遇,个别统筹地区年度支付额度合计能达到1万元。患者门诊就诊没有个人起付线,支付比例方面职工不低于85%,居民不低于80%,部分统筹地区能达到90%以上。二、利于解决因病致贫问题      以透析为例,一是大幅度提高门诊透析最低支付限额,居民医保不低于6000元/月,是目前部分地市标准的倍(提高了近50%),利于腹膜透析的推广。二是促进医院提升门诊透析治疗效果。支付限额提高后,门诊透析次数可由目前每月12到13次提高到14到15次,要求定点医院每月至少提供一次门诊血液透析滤过,鼓励开展高通透析,总体门诊透析效果会明显改善。三是扩大了保障范围。将透析治疗必须的辅助用药、常规检查化验项目以及医用耗材纳入医保门诊支付范围,个人综合费用负担大幅度减轻,避免因病致贫。三、利于恶性肿瘤的合理治疗      一是将恶性肿瘤细分为4大类,包括门诊放化疗、镇痛治疗、内分泌治疗和辅助治疗,设置不同的支付限额。二是恶性肿瘤门诊化疗执行住院的医保支付限额,各地普遍在10万元左右,部分统筹地区门诊化疗的报销比例高于住院报销比例,引导参保患者更多地使用门诊治疗,减少不必要的住院治疗。三是新增肿瘤患者的门诊镇痛治疗,年度医保报销额度超过2万元,不需要住院镇痛。四、利于重特大疾病的治疗      以严重精神障碍为例,我省的17号文件,是医保部门落实《辽宁省精神卫生条例》的一个具体措施。病种由原来的以精神分裂症为主扩大到严重精神障碍所有的6个病种,城乡居民的支付比例不低于80%,每个季度医保报销额度不低于1200元,年度合计近5000元,对应的医疗费用近7000元。据卫生健康部门测算,患者常用药品的年度费用集中在5000到6000元之间,医保支付后,个人和家庭的疾病经济负担将大幅度减轻。五、利于疫情防控常态化下的参保人员就医和异地长期居住人员的医保认定与报销      一方面,扩大了定点医院的范围。取消目前参保患者一年只能限定一家医院的规定,允许患者自愿选择公立医院或民营医院。另一方面,要求各统筹地区按月开展病种认定业务,省内异地长期居住人员在居住地认定的结果,参保地承认,这将大幅度减轻异地居住人员往返参保地进行认定的负担。对话:辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙      记者:17号文件是全省首次规范门诊慢特病,目前全省确定了41个病种,各地参保职工和城乡居民对此都很关注,请问全省病种目录是如何制定的?不在目录范围内的病种如何处理?      付海龙:目前17号文件确定了41个病种,个别病种又进一步细化。建立全省病种目录这项工作,我们按照严格的程序要求,进行了充分考虑和论证后确定的。首先我们确定了病种选择的基本原则。即将透析、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、康复治疗(未成年人)以及糖尿病(合并症和并发症)、脑卒中、心肌梗死等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病,纳入全省统一的门诊慢特病病种目录。其次,目录是在全省近150个病种基础上,采用全国病种认同度评分方法,将辽宁现有的职工和居民医保病种合并综合赋分后排序,筛选出分数位居前列的病种。再次,根据病种的临床科室分布,调整优化病种结构(种类)并进行专家论证,删除了门诊费用低的病种。对于省局确定的41个具体病种,允许各市根据本地患者人数等实际情况,自行确定本统筹地区的病种范围。同时省局鼓励支持各地从职工医保开始,探索由病种保障向费用保障过渡办法,省直医保将会率先开展探索。      记者:各地病种确定之后,病种的认定成为参保人享受门诊慢特病待遇的首要环节。之前各地的认定标准存在着较大的差距,因其具有很强的专业性,请问省局是如何统一全省认定标准的?      付海龙:我省的认定标准,在学习借鉴外省认定标准和总结各地病种认定实践经验的基础上,由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学以及锦州医科大学等高校附属医院以及部分地市的中心医院,共计150多名临床专家逐个病种研究论证后确定的。临床专家按照“因地制宜、科学适用”的原则,细化病种准入条件,严把病种入口关。相对于目前各统筹地区的认定标准,全省病种认定标准宽严相济,宽的方面如将出现糖尿病肢端坏疽的纳入认定范围;严的方面如将高血压所致血管狭窄程度、糖尿病合并周围神经病变定量化,避免低标准纳入造成基金浪费。全省认定标准起草完毕之后,反复征求各地意见,全省有100多名临床医师给予了肯定意见,我局采纳了部分医师对于个别病种认定标准细节调整的意见。将全省首次统一的认定标准作为试行版本供各地使用,试用一段时间后根据各地情况组织临床专家进行调整完善,确保认定标准科学合理。 针对各地存在的部分认定人员长期(24个月)未发生医疗费用的问题,要求各市全部清退,解决只进不出的问题。      记者:17号文件通过提出最低待遇指导线的方式来规范待遇水平。请问我省待遇标准指导线制定过程中,考虑了哪些因素,具体包括哪些具体内容?      付海龙:按照保障基本、权责对等和基金收支平衡原则,在综合分析各市现行政策、实地调查、费用测算以及评估地市统筹基金承受能力之后,分别确定了全省职工医保和居民医保的支付比例与支付限额的指导线,即各地不得低于此待遇标准,可以适当上浮。具体保障待遇包括三方面内容:      起付标准。除艾滋病、严重精神障碍等12个特殊疾病全省统一不设置起付之外,其他由各市自行确定。      支付比例。我们充分考虑了当前实际支付水平、拉开合理差距和基金可承受三个要素。一方面,根据全省实际报销水平,确定最低支付比例不低于60%、特殊疾病适当提高的基本原则。另一方面,支付比例保持合理差距,体现在病种之间、险种之间、医院之间共三个维度。      支付限额。这是全省统一规范的难点,既要体现职工和居民两个险种筹资差异带来的待遇差距,还要考虑基金可承受能力,避免基金浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证,我局根据每个病种的临床诊疗实际,确定了待遇享受时限(年度、季度、月度),在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额(下限)。      从实际保障效果来看,我省大部分统筹地区的病种待遇标准得到了提高,尤其是城乡居民,部分地市从20多种增加到40多种,增加了4个未成年人病种;从病种角度来看,恶性肿瘤、透析(月定额下限职工医保6600元/居民医保6000元)和严重精神障碍(职工不低于1600元/季度,居民不低于1200元/季度)等容易因病致贫的患者实际待遇水平显著提高。      各统筹地区将千方百计筹措资金,确保待遇落实到位,有条件的地区将在全省指导线的基础上适当上调待遇标准,但部分统筹地区的个别待遇过高造成浪费基金的病种支付限额(支付比例)也应适当下调。

7. 辽宁慢性病医保补助

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慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。而一些学者发现，慢性病的发生与消化系统有重大关联，并提出了发生规律的研究理论。医疗补助费又称医疗补助金，是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用。医保补助的慢性病有：一、慢性支气管炎（一）准入标准1、咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续2年以上；2、听诊时，肺部正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮呜音，细菌感染时，可出现显哕音。同时符合以上两条。（二）相关检查检验项目胸部X线检查。二、支气管哮喘（一）准入标准1、反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。每年需住院三次以上；2、症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性［一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml］；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。（二）相关检查检验项目诊断支气管哮喘的相关辅助检查。三、脑血管意外后遗症（一）准入标准1、一年内有脑血管病史；2、有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出观共济失调及球麻痹的；3、头部CT或核磁等显示责任病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。（二）相关检查检验项目头部CT或核磁。四、高血压（一）准入标准血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中的一项：1、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；2、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；3、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；4、脑血管意外或高血压脑病；5、左心衰竭；6、肾功能衰竭。（二）相关检查检验项目1、尿常规；2、眼底检查；3、其他相关辅助检查。五、糖尿病（一）准入标准明确诊断的糖尿病合并以下并发症之一及需要胰岛素治疗者：1、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；2、大血管病变。心、脑、四肢血管病变有症状及相关检查呈阳性。（二）相关检查检验项目1、尿分析；2、血糖（空腹及餐后）；3、肾功（肌苷、尿素氮）；4、眼底检查；5、合并大血管病变需心电、心彩、头部CT或周围动脉血管彩超等。六、肺心病（一）准入标准l、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征；3、动脉高压、右心室增大的诊断依据。（二）相关检查检验项目1、胸部X线表现；2、心电图诊断标准。七、类风湿性关节炎（一）准入标准1、符合风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上；2、关节肿胀指数≥6；3、关节疼痛指数≥12；4、关节功能Ⅲ级或以上。符合两条以上，其中第1项为必备条件。（二）相关检查检验项目1、类风湿因子阳性；2、手部X光拍片。八、风湿性心脏病（一）准入标准1、心功能不全（心功3级以上）；2、心界扩大，听诊肺内罗音及单个瓣膜或多个瓣膜闻及器质性杂音，可伴有心房纤颤；3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全。必须同时具备第l、2、3项。（二）相关检查检验项目1、心电；2、X线胸片；3、心脏彩超。九、冠心病（一）准入标准1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）；2、心功能不全（心功2－3级）；3、急性心梗病史（心电图、酶学改变等）；4、严重心律失常。必须同时具备第l、2、3项或第1、2、4项。（二）相关检查检验项目1、心电图；2、超声心动图。十、慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗）（一）准入标准1、适应人群年龄≤65周岁；2、处于免疫清楚期、无肝硬化、肝脏储备功能好；3、肝功能检查转氨酶超出正常范围；4、未曾应用过核苷类似物药品及干扰素治疗。必须同时具备以上四条。（二）相关检查检验项目1、肝炎病毒定性检测；2、肝炎病毒定量检测；3、肝功能；4、肝脏彩超。十一、系统性红斑狼疮（一）准入标准明确诊断系统性红斑狼疮，且根据临床SLEDAI积分评分标准判定疾病轻、中度活动者。（二）相关检查检验项目1、血常规、尿常规；2、肌酶谱、肝、肾功能；3、自身抗体。十二、冠脉支架术后（一）准入标准1、有冠脉支架手术病史；2、术后需要服用抗凝药物且有具体治疗方案者。同时符合以上两条。（二）相关检查检验项目l、血常规；2、出凝血象；3、肝功、血脂。申请所需材料：准备材料：你要准备好社保卡、身份证复印件，住院病历，出院小结，诊断证明，相关的检查资料。还要有近期的照片两张。申请时间：每年的3月1日到15日，为申报时间。申请交到医保后，15个工作日会有审批结果。这样你就可以在一年内享受慢性疾病门诊补助了。不过各地的申报时间可能不同，也有每个月10日以前申报的，这一点要电话咨询各地医保部门。填写申请表：如果你是职工，可以向单位负责医保的人员要《慢性疾病就诊卡申请表》；如果你是居民医保，就要向居委会要表了；如果是新农合，可以向定点医疗机构（如卫生院）要表。报送：医保不接受个人递送材料，在单位或居委会将材料交到医保后，15个工作日会有审批结果。审批后会发放《慢性疾病就诊卡》。享受补助：持《慢性疾病就诊卡》的参保对象，每年可选择一家定点医院，在消费超过支付标准后，享受补助。根据病种的不同，最高的支付限额也会不同，一般会在1500元以上。值得注意的是：慢性疾病的认定每年一次，不要以为今年审批了以后一直使用。每年都要准备类似的材料向医保部门申请认定，才能让你继续享受补助。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭该卡可享受规定的门诊补助待遇；未参保的城镇居民在当地社居委办理参保登记手续时，可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，最终也需经市医疗保险专家委员会确认。在社区定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为60%，城市困难人员支付比例为70%。在社区定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为80%，城市困难人员支付比例为90%；在二级及以上定点医疗机构就诊的一般病种，一般人员支付比例为50%，城市困难人员支付比例为60%。在二级及以上定点医疗机构就诊的特大病种，一般人员支付比例为70%，城市困难人员支付比例为80%。另外，慢性病的医疗保险基金年度最高支付限额分别为：一般病种为2000元，特大病种为10万元。

8. 2023年辽宁慢病新政策

省医保局相关负责人对全省门诊慢特病保障制度的重大变化进行详细讲解。      2022年,辽宁省医保局会同14个地市的医保部门和定点医院,共同制定了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号,以下简称17号文件)。17号文件从五个方面对全省职工医保和城乡居民参保人员的门诊慢特病保障制度进行规范,建立全省病种目录、统一全省病种认定标准、明确费用保障范围、合理确定待遇水平以及优化经办服务。全省参保人员的待遇水平普遍提高,尤其是透析、恶性肿瘤、严重精神障碍等重特大疾病患者的待遇水平明显提高;在疫情防控常态化的背景下,医保的经办服务更加便捷。新政策将自2023年1月起全省施行。      2022年11月18日,辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙介绍了17号文件主要的五处亮点:      一、利于传染病的防治      以艾滋病为例,将艾滋病作为新增病种纳入全省的病种范围。各地医保部门将为艾滋病患者提供良好的门诊医疗保障待遇。自2023年1月份开始,全省城镇职工医保和城乡居民医保,每个季度分别为艾滋病患者提供最低不低于2000元和1800元的门诊待遇,个别统筹地区年度支付额度合计能达到1万元。患者门诊就诊没有个人起付线,支付比例方面职工不低于85%,居民不低于80%,部分统筹地区能达到90%以上。      二、利于解决因病致贫问题      以透析为例,一是大幅度提高门诊透析最低支付限额,居民医保不低于6000元/月,是目前部分地市标准的倍(提高了近50%),利于腹膜透析的推广。二是促进医院提升门诊透析治疗效果。支付限额提高后,门诊透析次数可由目前每月12到13次提高到14到15次,要求定点医院每月至少提供一次门诊血液透析滤过,鼓励开展高通透析,总体门诊透析效果会明显改善。三是扩大了保障范围。将透析治疗必须的辅助用药、常规检查化验项目以及医用耗材纳入医保门诊支付范围,个人综合费用负担大幅度减轻,避免因病致贫。      三、利于恶性肿瘤的合理治疗      一是将恶性肿瘤细分为4大类,包括门诊放化疗、镇痛治疗、内分泌治疗和辅助治疗,设置不同的支付限额。二是恶性肿瘤门诊化疗执行住院的医保支付限额,各地普遍在10万元左右,部分统筹地区门诊化疗的报销比例高于住院报销比例,引导参保患者更多地使用门诊治疗,减少不必要的住院治疗。三是新增肿瘤患者的门诊镇痛治疗,年度医保报销额度超过2万元,不需要住院镇痛。      四、利于重特大疾病的治疗      以严重精神障碍为例,我省的17号文件,是医保部门落实《辽宁省精神卫生条例》的一个具体措施。病种由原来的以精神分裂症为主扩大到严重精神障碍所有的6个病种,城乡居民的支付比例不低于80%,每个季度医保报销额度不低于1200元,年度合计近5000元,对应的医疗费用近7000元。据卫生健康部门测算,患者常用药品的年度费用集中在5000到6000元之间,医保支付后,个人和家庭的疾病经济负担将大幅度减轻。      五、利于疫情防控常态化下的参保人员就医和异地长期居住人员的医保认定与报销      一方面,扩大了定点医院的范围。取消目前参保患者一年只能限定一家医院的规定,允许患者自愿选择公立医院或民营医院。另一方面,要求各统筹地区按月开展病种认定业务,省内异地长期居住人员在居住地认定的结果,参保地承认,这将大幅度减轻异地居住人员往返参保地进行认定的负担。      对话:辽宁省医保局待遇保障处副处长付海龙      记者:17号文件是全省首次规范门诊慢特病,目前全省确定了41个病种,各地参保职工和城乡居民对此都很关注,请问全省病种目录是如何制定的?不在目录范围内的病种如何处理?      付海龙:目前17号文件确定了41个病种,个别病种又进一步细化。建立全省病种目录这项工作,我们按照严格的程序要求,进行了充分考虑和论证后确定的。首先我们确定了病种选择的基本原则。即将透析、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、康复治疗(未成年人)以及糖尿病(合并症和并发症)、脑卒中、心肌梗死等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病,纳入全省统一的门诊慢特病病种目录。其次,目录是在全省近150个病种基础上,采用全国病种认同度评分方法,将辽宁现有的职工和居民医保病种合并综合赋分后排序,筛选出分数位居前列的病种。再次,根据病种的临床科室分布,调整优化病种结构(种类)并进行专家论证,删除了门诊费用低的病种。对于省局确定的41个具体病种,允许各市根据本地患者人数等实际情况,自行确定本统筹地区的病种范围。同时省局鼓励支持各地从职工医保开始,探索由病种保障向费用保障过渡办法,省直医保将会率先开展探索。      记者:各地病种确定之后,病种的认定成为参保人享受门诊慢特病待遇的首要环节。之前各地的认定标准存在着较大的差距,因其具有很强的专业性,请问省局是如何统一全省认定标准的?      付海龙:我省的认定标准,在学习借鉴外省认定标准和总结各地病种认定实践经验的基础上,由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学以及锦州医科大学等高校附属医院以及部分地市的中心医院,共计150多名临床专家逐个病种研究论证后确定的。临床专家按照“因地制宜、科学适用”的原则,细化病种准入条件,严把病种入口关。相对于目前各统筹地区的认定标准,全省病种认定标准宽严相济,宽的方面如将出现糖尿病肢端坏疽的纳入认定范围;严的方面如将高血压所致血管狭窄程度、糖尿病合并周围神经病变定量化,避免低标准纳入造成基金浪费。全省认定标准起草完毕之后,反复征求各地意见,全省有100多名临床医师给予了肯定意见,我局采纳了部分医师对于个别病种认定标准细节调整的意见。将全省首次统一的认定标准作为试行版本供各地使用,试用一段时间后根据各地情况组织临床专家进行调整完善,确保认定标准科学合理。 针对各地存在的部分认定人员长期(24个月)未发生医疗费用的问题,要求各市全部清退,解决只进不出的问题。      记者:17号文件通过提出最低待遇指导线的方式来规范待遇水平。请问我省待遇标准指导线制定过程中,考虑了哪些因素,具体包括哪些具体内容?      付海龙:按照保障基本、权责对等和基金收支平衡原则,在综合分析各市现行政策、实地调查、费用测算以及评估地市统筹基金承受能力之后,分别确定了全省职工医保和居民医保的支付比例与支付限额的指导线,即各地不得低于此待遇标准,可以适当上浮。具体保障待遇包括三方面内容:      起付标准。除艾滋病、严重精神障碍等12个特殊疾病全省统一不设置起付之外,其他由各市自行确定。      支付比例。我们充分考虑了当前实际支付水平、拉开合理差距和基金可承受三个要素。一方面,根据全省实际报销水平,确定最低支付比例不低于60%、特殊疾病适当提高的基本原则。另一方面,支付比例保持合理差距,体现在病种之间、险种之间、医院之间共三个维度。      支付限额。这是全省统一规范的难点,既要体现职工和居民两个险种筹资差异带来的待遇差距,还要考虑基金可承受能力,避免基金浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证,我局根据每个病种的临床诊疗实际,确定了待遇享受时限(年度、季度、月度),在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额(下限)。      从实际保障效果来看,我省大部分统筹地区的病种待遇标准得到了提高,尤其是城乡居民,部分地市从20多种增加到40多种,增加了4个未成年人病种;从病种角度来看,恶性肿瘤、透析(月定额下限职工医保6600元/居民医保6000元)和严重精神障碍(职工不低于1600元/季度,居民不低于1200元/季度)等容易因病致贫的患者实际待遇水平显著提高。      各统筹地区将千方百计筹措资金,确保待遇落实到位,有条件的地区将在全省指导线的基础上适当上调待遇标准,但部分统筹地区的个别待遇过高造成浪费基金的病种支付限额(支付比例)也应适当下调。