新型农村合作医疗的介绍

1. 新型农村合作医疗的介绍

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。今日，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。

2. 新型农村合作医疗基本知识的介绍

《新型农村合作医疗基本知识》是李玉梅，李典编写的一本讲述新型农村合作医疗基本知识的书籍，于2011年由中国农业出版社出版。

3. 求一篇农村新型合作医疗制度实施情况调查

　　摘要：新型农村合作医疗制度是我国各地农村正在推行的一项农村医疗保障制度，有利于提高农民健康水平、减低农民经济压力，是现行政策条件下促进农村经济发展和构建和谐社会的较为理想途径之一。但基于各种现实因素的制约，其实施效果和实施预期有一定的差距。为了了解广大农民对新型农村合作医疗制度实施以来的真实评价和客观需求,为调整和完善新型农村合作医疗制度提供科学依据。华中科技大学法学院社会实践队10名队员对湖北省京山县雁门口镇的6个行政村深入调查，调查发现新型合作医疗得到大多数农户的支持和肯定；京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题；调查表明新农合制度虽然得到了广大农民的认可，但距离他们的基本医疗保障需求还有较大距离，必须进一步巩固、完善和提高。针对这些问题，我们试图提出一些建议。
　　关键词：新型农村合作医疗；新型合作医疗的问题；对新型合作医疗的建议
　　2003年起，中国开始在部分省区探索建立新型农村合作医疗制度的试点工作，并提出到2010年在全国实现建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。然而2007初一份来自国务院发展研究中心的(中国医疗体制改革的评价和检验报告)对包括中国农村合作医疗制度改革在内的“医改不成功论”再次为我们敲响了警钟。回顾过去的农村合作医疗，它源自于五六十年代农民群众依靠集体力量在自愿原则下建立起来的医疗互助制度。对于满足当时大多数农村人口的初级医疗需求，提高农民的整体健康水平起到了重要作用。20世纪80年代，随着集体经济的瓦解，被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生问题惟一范例”的合作医疗丧失了存在的基础，农村居民看病又重新回到自费为主的局面。农民自费医疗导致的自费医疗直接后果是不仅降低了农村的卫生医疗水平，而且进一步扩大了城乡差距。这一阶段农村居民“因病致贫” 、“因病返贫”的现象极为突出，农民在面临疾病风险的之时，不仅要花掉自己的储蓄还要向亲戚朋友借贷，因此不但大量减少了自己的消费，而且间接影响了该家庭所涉及的社会网络的消费和投资，更为严重的是，对于较为贫困地区的农民，疾病降临的风险可能导致食品安全的下降，这又会进一步加剧健康问题，造成恶性循环。正因为如此，90年代各地在世卫组织和卫生部支持下又断断续续的搞过合作医疗，但都是“春办秋黄”的局面。在官方文件里，这次推行的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展而推出的重大举措。然而，当前对新型合作医疗的深信不疑来自历史经验，我们长期以来对计划经济时代的合作医疗作用是否有夸大？过去的合作医疗是在当时低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系基础架构发展起来的，今天离开配套的制度，单纯的奢谈构建新型农村合作医疗是否会有实际效果？曾经的重建努力为什么没有成功，它们遇到了哪些困难？新型合作医疗如何推行，真的给农民朋友带来了实惠吗？实施过程中制度存在哪些缺陷？带着对这些问题的思考，我们走进了湖北省京山县雁门口镇，以县乡政府，医疗机构以及中南山村、义和村、太和村、高敦村、刘集村、白虎村等作为研究的实体空间，开展深入细致的实地调查。
　　一、调查过程及方法
　　（一）调查方式及资料收集
　　华中科技大学法学院9名调查员均分为三组，于2007年7月13日至2007年7月18日，在京门县雁门口镇的六个行政村，以访问式问卷为主，结合结构式访谈、小型座谈会及文献资料收集等调查方法，共发放问卷128份，回收有效问卷112份，有效率达87.5%，另外个案访谈中，镇政府领导座谈会2次以及收集相关政策性文件或宣传资料若干。见表1。
　　表1   调查问卷发放情况
　　样本村 实际发放问卷数 有效问卷数 问卷有效率%
　　刘集村 29 28 96.55%
　　白虎村 25 19 76%
　　义和村 18 15 83.33%
　　高敦村 23 22 95.65%
　　太和村 16 12 75%
　　中南山村 17 16 94.11%
　　总计 128 112 87.5%

　　（二）调查对象及调查地的选取
　　1.调查对象的选取
　　我们按照分层逐级抽样的方法，先选取了湖北省京门县雁门口镇2005年开始实施的新型农村合作医疗工作试点，然后根据医疗卫生状况、经济生活水平及参合率等各项指标，结合当地镇政府工作人员的推荐，最终选定了刘集村、白虎村等6个行政村的村民作为此次抽样调查的样本框。
　　2.调查地简介
　　雁门口镇辖31个村(场)，1个社区居委会，总面积257.6平方公里，耕地面积9.07万亩。2006年底，总人口45269人，其中农业人口31286人。它是汉光武帝刘秀走过的地方，屈家岭文化发祥的地方，老一辈革命家贺龙挥师驰骋的地方，台胞台属聚集的地方。雁门口镇山清水秀、人杰地灵，这里资源丰富，物华天宝，这里通讯发达，交通便利，这里社会稳定，人居安康。距武汉市158公里，距荆门市100公里，距长荆铁路京山站25公里，距汉水沙洋码头35公里，距随（州）—岳（阳）高速公路10公里107省道，兰（州）——杭（州）高速公路横贯全镇，电视通讯覆盖全镇。雁门口是全国最早的生态农业基地。全镇大力发展生态农业，积极推进农业产业化进程，形成了鲜果、优质稻、油料、水产养殖、畜禽养殖五大农业商品基地。京和牌系列精米获得国家绿色食品认证，金雁牌鲜果享誉全国。雁门口是江汉平原建材重镇。全镇矿产资源丰富，大理石、石灰石、多孔硅质岩储量大，品位高，分布广。其中石灰石CaO含量达到54.3%，总储量数十亿吨。
　　在为期一周的实地调查中，我们受到了当地人民政府及医疗机构的热情接待，感受到了当地农民朋友的热情。我们走访了政府，调查了基本资料；走访了一百多个农户，了解了他们的意见及需要，形成了112份有效问卷；走访了京山县农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）、雁门口镇医院以及各村卫生所，调取了相关具体资料，了解了基层卫生人员的意见……
　　3．资料分析方法
　　本次社会调查采用问卷法和访谈相结合的方法来收集资料。考虑到部分农村居民文化水平较低，以及农村此时正处于农忙时节，我们在发放问卷时均有队员在旁予以协助，如遇不识字的农民，则采取访谈形式。对医院及政府工作人员的资料收集则采用访谈和小型座谈会的形式。问卷主要由25个问题组成，主要询问了被调查者的性别、年龄，“新农合”中样本所属类别（参保已补偿农户、参保未补偿农户、未参保农户），对“新农合”制度的了解程度，对制度运作的看法等。实际样本构成情况如下：

　　表2  性别构成（%）
　　性别	男	女
　　比率	62．5	37．5

　　表3  年龄构成（%）
　　年龄段（岁）	18-30	30-45	45-60	60以上
　　比率	14．29	35．71	38．39	11．6

　　表4  家庭收入情况（%）
　　家庭收入（元）	1000以下	1000-4999	5000-9999	10000-19999	20000以上
　　比率（%）	6.25	13.39	23.21	41.96	15.17

　　4．资料整理分析
　　全部问卷资料由调查人员检查核实，统计结果真实可信；访谈资料由调查员进行整理，统一汇编，从中提取出各类访谈对象的显著观点，作为定性分析的依据；小型访谈会和文献资料收集所得也作为定性分析的辅助依据。
　　二、调研结果
　　（一）新型农村合作医疗的性质定位
　　1.新型农村合作医疗属于社会医疗保险  新型农村合作医疗具有社会医疗保险的强制性、经济福利性、公平性、缴费性、互济性的全部特征。
　　（1）就强制性而言，“新农合”依相关“公域软法”在全国试点并推行，其法律依据是2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年1月16日国务院办公厅转发的《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，2003年8月25日财政部、卫生部《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》以及各地自身制定的规定。因为“新农合”规定农村居民可以自愿参加，目前国内的研究对强制性问题多有争议，但笔者认为在社会保障法的意义上，强制性更多的体现在依据制度的强制推行上。结合制度设计，可以看到，该制度更多强调的是对筹资主体的强制上，即对政府的组织引导和筹资的责任、农民的医疗保障项目、最低筹资标准、最低收费标准、农民享受的待遇、合作医疗统筹资金管理和收付原则等，都是强制推行。
　　（2）新型农村合作医疗属于社会化行为 由国家、集体和个人三方共同负担的多元化的筹资格局使“新农合”呈现出社会化特点，其次，合作医疗经办机构具有社会性，其业务是由政府主办，专设在卫生行政部门的社会公共机构提供新型农村合作医疗的管理和服务工作。
　　（3）新型农村医疗合作具有公平性的特点  原则上只要是参合农户，医患关系中，不论参合农民的贫富、年龄、身体状况如何，均平等享受新型农村合作医疗的保障待遇。
　　（4）新型合作医疗由于以农民交纳费用作为享受报销待遇的前提条件而具有缴费性，以大病补贴为主、依据调剂集中使用资金，因而具有互济性。
　　2．新型农村合作医疗是非典型的社会医疗保险制度
　　（1）没有典型立法制度 新型农村医疗合作没有比较刚性的典型法律，没有明确的权、责主体，给各主体带来较大的回旋余地，弹性较大，也使出于弱势地位的参合农户有较大的担心。
　　（2）制度设计比较粗糙，一县一策，不具有长远发展的可持续性 任何一种较为完善的社会保障制度都是为了解决比较长期的战略性问题，新农合的规定主观随意性较大，存在明显的短期行为。
　　（3）管理机制不完善  从管理机制和监督机制来看，还存在多头管理、政出多门、监督流于形式化的很多问题。
　　（二）农民参合意愿的总体状况
　　福柯的“社会契约”模型理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府机制才得以形成。一个制度要维持下去必须要有一定数量得人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由，“部分自由“在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必然会在是否放弃上作出一个权衡，这种权衡在另一个意义上表达即是参合意愿。参合意愿是农民对新型农村医疗合作制度本身支持倾向的直接反映。但要注意的是农民的“参合意愿”和“是否参合”是一对相区别的概念。参合意愿是农民个体对制度的主观信任度、信心度等各种心理信息的结构性组合；而是否参合除了本身参合意愿的支配外，还受到其他诸多因素的影响，比如农民受周围群众参合意愿的影响；有的村为完成上级指标，直接或间接操纵农民参合意向。虽然在两个变量存在很大的相联度，但是否参合并不能准确衡量出新型农村医疗合作的群众心理接纳度。

　　表5  参加新型农村合作医疗的原因（%）
　　原因	自愿，认为制度好	干部或医生的动员和宣传	看见周围的人参加了自己也就跟着参加	由于其他原因被迫参加
　　比率	75	20	5	0

　　（三）新型农村合作医疗的成效
　　“新农合”的成效是影响制度存在的最主要的“元因素”，不仅对各方有着激励作用，而且对继续深入改革有着极大的示范意义。基于本次调查，笔者将成效主要概括为三个方面：（1）参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本；（2）对政府的信任度和满意度；（3）医疗机构实际业务量的上升。下面笔者将对它们分别进行论证。
　　1．参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本
　　就整体而言，新型农村合作医疗得到了广大农民的拥护和欢迎。调查中绝大多数农户都认同新型农村合作医疗制度，并明确表示仍会继续参加该制度。资料表明，京山县近88%的农村居民纳入合作医疗制度覆盖，实施新型农村合作医疗后，各定点医疗机构门诊人次同比上升，住院人次上升25%，说明农村居民生病的就诊率明显上升，敢住院，住得起院，看得起病。已有近2万人进行了住院补偿，综合补偿率达到34%，卫生院补偿率超过55%，为588名慢性重病患者进行了门诊定额补偿，为22万参合农民进行了一次免费的健康调查和体检，农民看病难、看病贵的状况有所改善。

　　表6  京山县2006年、2007年度住院补偿统计
　　医疗
　　机构	2006年度	2007年度（1—5月）
　　住院
　　人次	医疗
　　费用	补偿
　　费用	补偿率
　　%	住院
　　人次	医疗
　　费用	补偿
　　费用	补偿率
　　%
　　镇级	6326	643．10	333．35	51．83	3796	351．6	193．54	55．05
　　县级	5890	1168．42	367．31	31．44	3547	661．43	215．50	32．58
　　县以上	770	721．00	156．25	21．67	548	543．23	125．42	23．09
　　合计	12986	2532．51	856．90	33．84	7891	1703．01	581．48	34．14

　　表7  京山县2006年、2007年合作医疗平均出院费用
　　医疗机构	2006年度	2007年度（1—5月）
　　出院人次	平均出院费用	出院人次	平均出院费用	与上年上升比例%
　　全县合计   	12986	1460	8863	1554	6．4
　　县直医院   	5890	1904	4148	2177	14．3
　　卫生院   	6326	1019	4167	933	—8．4
　　县以上医院   	770	9366	448	9913	5．8

　　从如上表格中可以看出，2006年京山县共有合作医疗住院病人12986人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为2532.51万元，补偿856.9万元，实际补偿率为33.84%，平均每人次补偿660元。2007年元月至五月，全县共有合作医疗病人7891人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为1703.01万元，补偿581.48万元，实际补偿率为34.14%，每人次补偿737元。即使考虑到出院费用上升的因素，京山县开展新型农村合作医疗，对提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫等问题仍然起着很重要作用。分析结果而言，2007年度元月至五月间新型农村合作医疗补偿率由2006年的33.84%上升到34.14%，能报销比例占出院总费用的45.42%略微上升到47.42%，不仅使新型医疗合作的受益面更广，而且每人受益程度由所上升。这组数据其实就是“新农合”最好的宣传工具，真正有人得到补偿可以使未参保农民得到最大限度的理解和接受“新农合”政策，同时表明政府的立场和承诺，消除这部分处于观望态度的农民的疑虑，而标本意义使参保农户则会转变单纯的短期收益观念，强化他们的风险意识和保险意识，增强了他们风险共助的社会责任感。
　　2．对政府的信任度和满意度  在贺雪峰老师对荆门的研究中（京山是属于荆门的），他提出荆门农村属于“缺乏分层与缺失记忆”类，因为缺乏分层和记忆，村庄中就缺少有全村性影响力的村庄精英，村民之间联系较弱，一致行动较差，即社会关联度低。这样的村庄，这样的社会结构，使得公共工程和公共事业无法组织，农民缺少约束乡村不良干部的力量，因而使得政府的信任度和满意度一直较低。对于这次合作医疗的提供的医疗卫生服务公共品，笔者认为，是当地政府和农村居民修补裂痕的大好契机。真正得到好处的农民可能真正体会到“立党为公，执政为民”“构建社会主义和谐社会”是实实在在的事情。信息加工论认为人的心理活动是一种信息的输入、存储、编码和输出的过程。以政府作为研究的单个主体，政府对制度支持的动力也可理解为对新型农村合作医疗的信息积极反馈的输入、存储、编码，再经过主观识别和分析判断，最后又输出成为支配政府支持、变革的信息组合模式。
　　3．医疗机构实际业务量的上升 医疗机构在合作医疗带动下有了发展，各定点医院机构门诊人次上升了6.4%，住院人次上升了19%，医疗事业收入上升了20%，他们切身体会到新型农村合作医疗给医院带来的机遇和实实在在的利益。
　　综上，新型农村合作医疗制度确实可以减轻广大农民看病的经济负担，发展医疗机构，提升医疗机构服务质量，对于平衡城乡社会保障结构，缩小城乡不断扩大的差距，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。
　　（四）新型农村合作医疗存在的问题
　　城乡二元体制尚未打破的情况下，新型农村合作医疗总体上是一个比较好的制度建构，综合农户、政府及医疗机构等相关人员反映的情况来看，京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题，当然这在制度前期发展阶段的也是在所难免的，本部分试图加以论述：
　　1.合作医疗制度的外在环境方面的问题
　　（1）国家对农村居民参合政策的局限性
　　第一，自愿参合的原则，使部分农民游离于制度之外（见表8）：与以前的合作医疗不同，新型医疗合作的资金来源是政府为主，多方出资。由于少数农村居民的文化水平和认识水平有限，对新型农村合作医疗认识不清，风险意识不强，不能主动地参与合作医疗，致使参合率不高。特别是近年来在农村传布的耶稣教，鼓励农民信教而生病不吃药，给合作医疗的进一步推广带来新挑战。与此同时，那些未参加“新农合“的体制外的人群会对体制内的资源形成一定的侵蚀。
　　表8  有效问卷参合情况
　　样本村 参保农户 未参保农户 参合率%
　　刘集村 25 3 89.28%
　　白虎村 17 2 89.47%
　　义和村 13 2 86.66%
　　高敦村 20 2 90.90%
　　太和村 10 2 83.33%
　　中南山村 15 1 93.75
　　总计 100 12 89.29%


　　第二，自愿参合的原则，容易引发农民的逆向选择问题：逆向选择是指掌握信息较多的一方利用对方对信息掌握较少或无知，而隐蔽相关信息，获取额外利益，客观上导致不合理的市场资源分配的行为。农民参加合作医疗很大程度上取决于参加的预期效用和预期成本的对比，年龄层次较低、身体条件较好的，预期效用会明显较低于健康状况差、年龄较高的人群。因此，前者更不倾向于参加新型合作医疗，如果这样的人群占的比例较大，那么，新型农村合作医疗几乎就成为一种为一部分身体素质较差的人群专门设立的低投入高支出的机制，即产生了逆向选择的问题。
　　第三，参合条件的限制，使农村特殊群体游离于制度之外：合作医疗政策规定，具有农业户口的农村居民才能参加合作医疗，但是，长期生活在农村，从事农业生产劳动的非农户籍人员不能参加合作医疗。一是林场、渔场、园艺场等从事农林牧副渔业生产的非农人员；二是前些年由于城镇户口松动而购买城镇户口，但仍在农村从事农业生产劳动的人员；三是举家外迁打工，而与当地失去联系的农村居民；四是所在单位解散或下岗失业而回农村居住，从事农业生产，生活比较困难，医疗没有保障的非农户口人群；五是在调查中发现由于各种原因导致没有户口的部分居民等
　　（2）农村居民新农合制度的认知度有限
　　第一，少数农村居民健康风险意识和互助共济意识薄弱：在农村人均纯收入不高的情况下，青壮年人群认为医疗支出不是像吃饭、上学一样的刚性支出，只是一种随机性的风险支出，对疾病存在侥幸心理;老年人对生活持悲观态度，认为慢性病极难得到补贴，参加合作医疗是种浪费;部分农民对新型合作医疗缺乏认同感，认为自己身体好好的，参合就是给别人交钱去的：对涉及到交纳费用的事情热情不高。
　　第二，农村居民对新型医疗合作医疗不甚了解：由于以前合作医疗政策的反复和出于对政府的不信任，有的农民担心合作医疗能不能长期坚持下去，存有疑虑，有的农民担心合作医疗资金会不会挪作他用，而且即使参加了合作医疗的很多农户也不知道合作医疗是如何运作的，由于“新农合”制度本身所规定的各项政策和方案的高度复杂性，对农民的理解和接受造成很大障碍。在我们与农户的交谈中，被访者大体上是呈倒“U”字形分布(见图)，大多数集中在“知道一点”的水平上，比如个人缴纳15元，可以报销医疗费，不知道合作医疗起报点、最高补偿限额和报销比例，对基本筹集来源，医疗补偿标准由于新农合制度本身的所规定的各项政策和，基金管理，费用补偿程序等主要内容一概不知或者知之甚少。比较了解的基本上是自身受过补偿或亲朋好友有过报销经历的农户。


　　第三，农民对合作医疗的期望值过高：农民都是很单纯的、很现实的，他们不会过多的去考虑一个制度或一种体制之于国家和集体或民族发展的利益，也不善于用长远和开阔的眼光看待自己的投入、产出之间的关系，通俗的讲，对于新型农村合作医疗，参合农民看重的是怎样由最小的投入来实现最大的产出，更多的体现的是理性经济人的色彩。笔者在调查中发现，多数农民认为目前的合作医疗受益面太窄，受益率太低，参加合作医疗应该不仅要享受住院补偿，还要享受零星的门诊补偿，有了病就应当由合作医疗承担上，“不然我们还参加它干吗呢？”上了年纪的农村居民会把它和以前实行全包的合作医疗相比，由此产生巨大的心理落差；部分农民在申报慢性病补偿认为申报的多，合格的少，农民对此不理解。
　　第四，机构服务质量对农民参合信心的影响：在转诊、定点医疗机构服务价格、服务态度、出院补偿方面，少数医疗机构没有履行自己应尽的义务，对农民参合信心有影响。目前，新型农村合作医疗制度报销手续还是比较繁琐，主要体现在到县外及在乡镇卫生院就诊上，从收单到发放报销款需要经多级部门审批核算，其中任何一个环节的滞后都会导致报销期的延长，访谈中就有村民反映为了几十元的报销款，来回车费就已经花得差不多了。
　　（3）基层干部对合作医疗认识的偏差
　　乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。一是对试点工作的有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，而不是采取与农户协商解决的方法，没有把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识；二是认为合作医疗是一项试点工作，不属于政府日常工作范畴，不必纳入政府常年议事日程，只需在筹资期间突击一、两个月就行了；三是认为合作医疗完全是农户个人自愿的事，基层政府不必过问。基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作。笔者在调查中发现，在基层干部深入、细致介绍合作医疗的村庄，农民参加的心理自愿程度和参合率等指标都要高。
　　（4）基层医疗机构服务能力较差
　　第一，卫生院服务能力不强：国家在近年来对基层医疗机构的投入不足，乡镇卫生院普遍存在医疗设备落后，医疗技术水平低，债务包袱重，市场竞争力不强，人员工资待遇没有保障，技术人才外流等问题，有些卫生院陷入恶性循环的境地（见表9）。合作医疗的实施一定程度上缓解了这种局面，但乡镇卫生院的服务能力远远不能适应农民医疗消费的需求。农民普遍反映每年一次的由卫生院组织实施的体检项目太少，根本不能起到预防疾病、发现疾病的作用。
　　表9  卫生院面临的困难与需要解决的问题
　　方面 增加医生人数，改建、扩建卫生基础措施 增加药品种类，改善医疗设备 提高医生自身水平，改善服务态度
　　其他
　　比率（%） 7.62 18.10 32.38 41.90


　　第二，乡村医生缺乏积极性：村卫生室作为最基层的一级定点医疗机构，在合作医疗制度的实施过程中肩负、宣传、咨询、公示等重要职责，由于政策因素，村卫生室大多数在困境中运行，医疗环境简陋，医疗技术有限，缺乏参加合作医疗服务的热情，不能满足农民群众一般的医疗服务要求——一是各级政府对村卫生室从来没有任何投入，乡村医生的责、权、利不对等；二是合作医疗的政策宣传、费用结报、补偿公示等事务占用了他们大量的时间、金钱和精力；三是部分村卫生室垫付的卫生费用不能按时拨付到位；四是部门伸手多，收费摊派多，给村卫生室运行带来极大的负担。笔者的访谈中，就有村医反映曾经有机构借检查仪器设备为名来收取费用，实际上却未开展任何检查。
　　（5）缺乏相关的典型法律保障：法律所具有的强制性、稳定性，不仅使法律所规定的参加合作医疗各方的权利和义务得以实现和履行，而且可以避免人为的想搞就搞，不想搞就散的随意性的，能够给农民们一个合适的、稳定的预期。现行农村合作医疗一直以来是在用政策进行指导，而缺少法律来进行规范，，各地优秀的经验无法推广，可能导致农村合作医疗不能健康稳定持续地向前发展。比方说根据我国的规定，合作医疗被定性为农民的医疗制度，也就是说与农民相关，但是所有的游戏规则的制定是由当地政府来制订的，农民没有话语权，怎么样保证农民自己的利益，农民在整个决策过程中，在执行决策的过程中，事实上都没有参与。在这种情况下，又把最后的责任人假定为农民，但是农民又没有发言权，笔者认为这种性质是不合理的。要么农民自己的制度让农民自己运行，如果政府把它当成一个社会保障制度的话，政府来定性这个制度，政府要参与这个责任。现在事实上发现超值以后，没有人来承担这个责任。另外比较研究中发现部分地区在很低的筹资水平下居然有大量的资金剩余（如京山县2006年总额为1655.74万元，使用1141.78万元，结余款为513.96万元），为什么会剩余？当然和最后的责任不明确有关。每年剩余多少钱合适？该怎样运作这笔剩余的基金？这些问题都需要有法律来把各方的权责明确固定下来解决。

4. 农村新型合作医疗制度的介绍

农村新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系的重要内容。它为农民提供全方位的医疗服务。不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种疾病预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等，对保障广大农民健康发挥着多方面的积极作用。